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內容來自YAHOO新聞

拯救急診壅塞下被犧牲的醫護病人——建立一個「反脆弱」的醫療體系

最近因流感疫情嚴重，導致全台加護病房塞爆，連帶使得急診也癱瘓（因為該住院的病人無床可住），還連帶引發了立委喬床的爭議。

這種短時間內大量增加的醫療需求，學術上稱為「醫療人潮」（surge），從2006年的「急診醫學學術共識會議」以《醫療人潮之科學》為主題開始，有關醫療人潮的影響與應對措施的討論，就一直是全球醫界與公衛的熱門話題。早有許多研究顯示，急診的壅塞會提高病人的死亡率 [1]，造成醫護人員極大的心理壓力，並損害急診醫師的工作滿意度 [2]。

要減少醫療人潮所帶來的金錢、人命，與心理健康損失，很重要的一的策略就是醫療體系必須在平時就保有一定的「備餘容量」（reserve/surge capacity），亦即在醫療需求量正常的時候保持一定程度超出需求的人力、物資，與空間，以免面臨醫療人潮來臨時癱瘓整個醫療體系。在承平時期保有這些看似「閒置」的人力物資空間，雖然必須花費額外的成本，但若不願意花費這等成本，一旦醫療人潮出現，醫療體系癱瘓而無心顧全所有病患，所造成的人命損失，第一線醫護人員龐大因為面臨龐大工作壓力而離職所導致的心理健康傷害與訓練成本，甚至是病患因得不到妥適的照顧，與醫療人員因工作壓力而雙雙產生對政府單位的不信任所損耗的社會資本，都遠遠不是平常砍掉備餘容量所省下來的成本可以彌補的。

用思想家塔雷伯的理論來說的話，醫療人潮就是一種不可預測且衝擊力強大的「負面黑天鵝事件」。一個在承平時期效率發揮到極限的系統，雖然是「剛強」的，但也是「脆弱」的；而一個保有備餘容量以因應負面黑天鵝事件的系統，才是長期有效率會勝出的「反脆弱」系統。

有論者認為（參見藍弋丰先生的兩篇文章：〈政院為何信口開床？健保不倒醫療不會好〉、〈喬床的極致 獨喬喬不如眾喬喬〉），醫療就像「豆漿」一樣，只要讓全民健保倒掉，讓一切遵循市場機制，就能解決急診壅塞的問題。這樣的論點值得商榷。

首先，除了美國以外，世界上所有的先進國家，都有全民健保或公醫制度（統稱全民醫療體系，universal health system）。然而，美國事實上是收了比台灣健保費還貴的人民稅金，去補貼私人醫療保險與老人及低收入戶保險，並透過法律強制規範醫院急診不得拒收病人，來形成經濟學家 Fuchs 所謂的「隱性全民健保」。台灣有何能耐覺得自己能在缺少全民醫療體系保障公民醫療財務風險的狀況下，維繫人民的福祉與經濟蓬勃？

再者，從經濟學的角度來說，豆漿與醫療有許多不同之處。第一，相對於一般人的總財產而言，豆漿很便宜，而醫療很貴。買杯豆漿所造成你總財產的降低，幾乎可以忽略不計，因此你要不要買杯豆漿，就真的只是考慮你「想不想花」（willingness to pay）15塊買這杯豆漿；然而，大部分能拯救性命的醫療，都貴到讓人不能只考慮「想不想」，還必須考慮你「有沒有能力花」（ability to pay）這筆錢接受治療。用經濟學的術語來說就是，豆漿的「所得效應」（income effect）極小，醫療照護的所得效應極大。而經濟學理論認為自由市場能達到效益極大化的基本前提，就是「所得效應必須小到可以忽略不計」，因為這樣才能將市場上消費者的豆漿需求曲線當成是你「願意出的價錢」（willingness to pay）。

若需求曲線大部分只是你「付得起的價錢」（ability to pay），則自由市場能達到效益極大化的結論將不復存在。這也是為何就算是豆漿，若戰爭時期經濟崩潰，民生物資缺乏，也可能需要管制而非完全交由自由市場分配的原因；這也是為何甚至有人提出自由市場要達到效用極大化的前提反而必須先讓所有人的財富完全相同，因為這樣所有人的一塊錢才會不受所得效應影響而真的等於一塊錢。當某物品的價格越高，或者貧富差距越大的時候，採用自由市場的分配，就相對較傾向將此物品分配給有錢人。因此筆者十分納悶，為何藍先生的文章認為有權有勢的人喬床插隊不公平，解決辦法不是杜絕權貴插隊而由醫療專業醫醫療需求分配醫療資源，卻反倒鼓吹用自由市場來分配醫療資源給有錢（也通常有權）的人？

第二，要用「真正的需求」而非自由市場來分配豆漿，就算可能，也會非常困難，我們要如何知道一個人是真的很需要那杯豆漿呢？於是，用自由市場來分配豆漿給那些願意付出豆漿價格金錢的人，在許多時候都是一個好的辦法。然而，醫療需求卻可在某種程度上，經由醫療人員的專業，來大致區分出病患的醫療需求，這也就是緊急醫療技術員、急診檢傷護理師，以及急診醫師每天在做的事。

第三，急診醫護不希望急診塞爆，豆漿店老闆卻可能很希望店裡塞爆。即便用自由市場來分配價格相對低廉的物品是相對有效率的方式，然而自由市場從來不保證不會有「大排長龍」的狀況出現，例如台北某間知名的豆漿店。甚至，故意製造資源稀缺而產生大排長龍，還是一種常見的行銷手段。然而，誠如藍先生的文章中寫得很好，「一個國家能分配在醫療方面的資源是有限的，但人們的醫療需求是無限的，所以無論用何種方式，都無法滿足所有人的醫療需求」，自由市場當然不能完全避免排隊，但用醫療專業來分配醫療資院也一樣無法完全避免排隊。

但是，本文開頭所強調對醫療體系與病患十分重要的備餘容量，在經濟學家 Zweifel 等人所編著的《醫療經濟學》教科書中，卻正好拿來當作「市場失靈」的例子。自由市場醫療體系下某間醫院只求利潤最大化的老闆，並沒有誘因維持太多的備餘容量，因為在平時這都是成本（當然就算以利潤最大化的目標來思考，醫院老闆還是會維持某種程度的備餘容量，以免病人多的時候醫院少賺到這些錢，但這種以個別醫院利潤計算為基礎的備餘容量，卻達不到因應醫療人潮以利社會福祉的水準）。一旦醫療人潮出現，就算醫院的備餘容量不夠，那些因而死亡的病人，以及被人潮吞噬而崩潰的第一線醫護人員的有形無形損失，醫院都不用負擔，而是將這些成本「外部化」，形成市場失靈。

因此，在市場沒有誘因提供足夠備餘容量的狀況下，國家的介入就顯必要。西班牙的研究就顯示，比起私人醫院，公立醫院會保有比較多的備餘容量 [3]。其他研究也顯示，醫院在市場競爭越激烈的情況下，越不會保留足夠的備餘容量 [4][5]（可能會保留比較多的床，但卻沒有保留足夠的醫護人力，這也是將成本與風險轉嫁給第一線醫護人員的手段）。

然而必須強調的是，自由市場醫療形成的競爭，造成醫療體系備餘容量不足，並不代表任何方式的國家介入都能達到更高的備餘容量，因為國家可能才是促進醫院競逐利潤的兇手。以台灣的狀況而言，在新自由主義思潮影響下，衛福部的功能弱化到只剩健保署，國家的醫療政策退化到只剩健保規定，連公立醫院都必須自負盈虧，投入劇烈的市場競爭。於是，形成了一個表面上是能照顧全民醫療福祉的社會主義醫療，實際上卻是放任，甚至鼓勵（使用總額制度）各醫院互相競爭的資本主義醫療。

這樣的醫療體系，要修復當然不容易，然而，至少就保留備餘容量以因應醫療人潮，避免醫院管理者將成本轉嫁給第一線醫療照護人員方面來說，將醫師納入勞基法，利用法規與給付提高護病比，加強醫院勞檢以落實勞基法遵從度，以及調整健保給付鼓勵醫院保有空間、物資，與人力的備餘容量，都是當務之急。

[1] Hoot, N.R. and D. Aronsky, Systematic review of emergency department crowding: causes, effects, and solutions. Ann Emerg Med, 2008. 52(2): p. 126-36.

[2] Rondeau, K.V., L.H. Francescutti, and J.J. Zanardelli, Emergency Department Overcrowding: The Impact of Resource Scarcity on Physician Job Satisfaction/PRACTITIONER APPLICATION. Journal of Healthcare Management, 2005. 50(5): p. 327.

[3] Rodriguez-Alvarez, A., D. Roibás, and A. Wall, RESERVE CAPACITY OF PUBLIC AND PRIVATE HOSPITALS IN RESPONSE TO DEMAND UNCERTAINTY. Health Economics, 2012. 21(7): p. 839-851.

[4] Magnussen, J. and L.R. Mobley, The impact of market environment on excess capacity and the cost of an empty hospital bed. International Journal of the Economics of Business, 1999. 6(3): p. 383-398.

[5] Santerre, R.E. and A.S. Adams, The effect of competition on reserve capacity: The case of California hospitals in the late 1990s. International Journal of Health Care Finance and Economics, 2002. 2(3): p. 205-218.  

（本文轉載自《想想論壇》拯救急診壅塞下被犧牲的醫護病人——建立一個「反脆弱」的醫療體系。特此致謝。）

新聞來源https://tw.news.yahoo.com/-050036734.html

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